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《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读

发布时间:2019-12-30
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为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,规范基本医疗保险管理,保障参保群众基本医疗需求我州出台了《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《办法》),现将有关政策解读如下:

一、《办法》出台的背景

201711日起,我州实施统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现居民医保广覆盖、保基本、均等化,但依然存在以下问题,一是医疗新技术的应用与现行政策不匹配;二是州医保局组建后,城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、医疗服务价格管理等职能职责的履职主体发生变化;三是医保费征缴职能划转至税务部门,保险费征收主体发生变化;四是基层调研,不同群体建议要求调整完善居民医保政策。原居民医保政策已不适应当前医保事业发展的需要。

二、《办法》政策依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)

3.《中共中央办公厅国务院办公厅关于印发〈深化国税地税征管体制改革方案〉的通知》

4.《中共阿坝州委阿坝州人民政府关于印发阿坝州机构改革方案〉的通知》(阿委发〔20193号)

三、《办法》主要框架和内容

《办法》起草贯彻“统一制度,分档缴费,彰显公平,分级引导,倾斜基层”的基本思路,最大限度考虑各方面因素,确保参保群体整体待遇不降并略有提高。

《居民医保实施办法》10章、65条,在原“办法”的基础上,主要对基金征缴、门诊特殊疾病、住院医疗费用报销、基金管理等内容进行了修订。

(一)明确参保缴费职责。

按照中央、省社会保险费征收职责划转的有关要求,医疗保险费保费征收划转后,明确缴费征收主体为各级税务部门。

(二)提高封顶线。

参照省内地区的普遍做法,封顶线分设两档,第一档为20万元、第二档为25万元,鼓励城乡居民参加高档,同步提高参保居民待遇水平。

(三)规范并扩大门诊特殊疾病病种。

增加痛风等9种慢性疾病(痛风、肾病综合征、干燥综合症、硬皮病、阿尔茨海默病、强直性脊柱炎、重症肌无力、视网膜黄斑病变、红细胞增多症),增加肾、肝移植术后的抗排斥治疗1种重特大疾病并规范重特大疾病分类,便于开通居民门特联网持卡结算,减轻参保居民垫付压力,提升门诊保障力度。

规范并扩大门诊特殊疾病病种后,慢性疾病病种为32种,重特大疾病为3种。

(四)门诊特殊疾病待遇分设两档。

门特病种报销限额根据居民缴费档次,待遇分设两档,按缴费档次拉开待遇差距(慢性疾病第一档、第二档年度内统筹基金支付限额分别为3000元、4000元;重特大疾病第一档、第二档年度统筹基金支付限额分别为4万元、6万元),体现待遇与缴费水平挂钩,权利与义务对应的原则,提升重症人员医疗待遇。

(五)延长报销时限。

将原来参保人员及医药机构当年发生的医疗费用应在次年331日前申报结算,调整为应在次年630日前申报结算,特殊情况除外,解决因申报不及时不能报销的社会矛盾。

(六)完善缺口负担机制。

按照财权与事权对等原则,提升基金预算水平,做实州级统筹,将原当期支出缺口由各县人民政府自行解决,调整为各县(市)当年超过预算支出部分由各县(市)人民政府承担

(七)调整政策解释部门。

根据机构职能职责调整,将政策解释部门调整为州医保局。

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