阿坝州人民政府办公室关于印发《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》的通知

阿坝州人民政府办公室

关于印发《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》的通知

阿府办发〔2019〕24号

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构，卧龙特别行政区，有关单位：

《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》已经州政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

阿坝州人民政府办公室

2019年12月27日

阿坝州职工大病医疗保险实施办法 

第一章 总则

第一条 为进一步完善职工医疗保障制度，提高参保人员医疗保险待遇，根据国家、省有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 职工大病医疗保险（以下简称职工大病保险）是指在职工基本医疗保险基础上，参保人员发生高额医疗费用的情况下，对职工基本医疗保险报销后需个人负担的住院合规医疗费用给予进一步保障的制度。

第三条 职工大病医疗保险基金（以下简称职工大病保险基金）的支付范围、就医管理、结算办法和基金管理与职工基本医疗保险一致。

第四条 职工大病保险实行州级统筹，全州统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一信息系统、统一基金管理和绩效考核。

第五条 医疗保障部门负责本行政区域内职工大病保险的组织管理和监督检查工作,医疗保障经办机构负责本行政区域内职工大病保险的业务经办和管理服务等工作。 

第二章 参保范围

第六条 参加我州职工基本医疗保险的人员，应同时参加职工大病保险。 

第三章 基金筹集

第七条 职工大病保险基金由参保人员缴纳的职工大病保险费、基金利息、滞纳金、财政补贴及其他合法收入组成。

第八条 职工大病保险费由参保人员（含退休人员）个人缴纳，筹资标准为每人每月20元。

第九条 职工大病保险费随职工基本医疗保险费同步核定、征收。 

第四章 待遇支付

第十条 参加职工大病保险并足额缴费的参保人员，按照本办法的规定享受职工大病保险待遇。

第十一条 在定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的医疗费用，包括基本医疗保险起付线和乙类先自付部分纳入合规费用予以报销。

第十二条一个自然年度内，参保人员单次或者累计住院的医疗费用经职工基本医疗保险报销后剩余的合规费用超过起付标准以上的部分，按比例分段报销。

（一）起付标准。

职工大病保险起付标准为3000元。

（二）报销比例。

职工大病保险实行分段按比例报销，3000元以上至10000元（含10000元）按60%报销；10000元以上至50000元（含50000元）按70%报销；50000元以上按80%报销。

（三）最高支付限额。

职工大病保险年度最高支付限额为30万元。

第十三条 下列费用职工大病保险不予支付。

1.不符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用；

2.门诊特殊疾病费用；

3.非协议管理医疗机构的住院医疗费用；

4.全自费药品及诊疗项目；

5.超标床位费；

6.纳入单病种收付费范围的住院医疗费用；

7.生育保险医疗费用。 

第五章 基金管理

第十四条 职工大病保险基金实行“州级统筹、分账核算、分级负责”的管理模式，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何单位、个人不得挤占挪用。

第十五条 职工大病医疗保险费的征缴、收入管理，按照国家、省有关规定执行。

第十六条 医疗保障、财政和审计等部门应当定期和不定期对职工大病保险基金收入、支出、结余和存储情况进行监督检查。

医疗保障经办机构应加强财务监督和内部控制，按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的规定进行会计核算，定期或不定期分析基金运行情况，确保基金运行安全、完整、可持续。 

第六章 附则

第十七条 职工大病保险筹资和待遇水平根据经济社会发展和医疗消费水平变化、基金收支结余情况等因素适时调整。调整标准由州医疗保障部门会同州财政部门提出意见，报州政府批准后执行。

第十八条 卧龙特别行政区参照本办法执行。

第十九条 本办法由州医疗保障部门负责解释。

第二十条 本办法自2020年1月1日起施行。有效期5年。原阿坝州职工大病保险政策同时废止。国家、省有新规定的按新规定执行。

《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》政策解读