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进一步完善职工基本医保政策,促进医保事业的可持续发展

中国阿坝州门户网站  www.abazhou.gov.cn  发布时间:2019-02-28 来源:阿坝州政府信息公开工作办公室

  [主持人]各位观众,大家上午好。欢迎参与阿坝州人民政府网站和阿坝州广播电视台联合录制的在线访谈栏目。我是主持人陈剑,党的十九大指出:“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志,要坚持在发展中保障和改善民生”。近年来,在党的关怀下,我州民生工程也取得了长足的进步和发展,今天我们在这里一起共同聊聊,关于我州在保障群众“病有所医”上的新进展和新举措。去年州人民政府出台了《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》等职工州统系列政策。 

  为让观众进一步了解我州职工医保州级统筹相关政策,今天我们有幸邀请到了阿坝州医疗保险管理局局长罗章会同志,与广大观众进行交流互动。欢迎您,罗局长,请您给我们的网友打个招呼吧! 

  [罗局长]主持人好,各位网友、大家好!今天非常高兴能通过“阿坝州政府门户网站”在线访谈这个平台与大家进行互动交流。我今天和大家交流的主题是“进一步完善职工基本医保政策,促进医保事业的可持续发展”,非常高兴能通过“阿坝州政府门户网站”这个平台,介绍和宣传阿坝州医疗保险相关政策。欢迎大家积极踊跃提问,了解我州职工医保新政策、新举措,我很乐意认真、详细地为大家解答疑惑。 

  [主持人]罗局长,大家都知道,我州出台了一系列的职工医保新政策,能否请您先谈谈为什么要出台这一系列的新政策? 

  [罗局长]好的,主持人。我州城镇职工基本医疗保险制度实施十七年来,从实行“统一政策、分级管理、自求平衡”逐步过渡到统一调剂的州级管理模式,统筹层次较低,既不利于规范管理,也不利于体现社会保险大数法则。为进一步提升职工基本医疗保险管理水平,有效发挥医保基金互助共济力,促进我州医保事业的发展,在对历年职工医保相关数据进行分析和基金运行情况进行测算的基础上,根据国家、省有关职工基本医疗保险制度的规定,制定出台了新一轮职工医保政策。 

  新的职工基本医疗保险政策的出台,使我州城镇职工基本医疗保险制度更加完善,将进一步促进我州医保事业的发展。一是统筹层次得到提高。职工医保从调剂金式州级统筹提升为统收统支的州级统筹,有利于扩大基金互助共济和风险分担的范围,增强基金抗风险能力,并实现基金使用公平性及效率最优的目标。二是待遇保障更加有力。随着人民物质生活水平的不断提高,职工的健康意识、医疗需求日益提高。新的职工医保政策的出台提高了待遇保障水平,进一步满足了广大职工的基本医疗需求。三是管理更加规范。全州职工医保参保范围、基金筹集、医保待遇、医疗服务管理及费用结算等统一规范,使医保管理水平进一步提升。 

  [主持人]刚才罗局长给我们介绍了新的医保政策的出台背景,感谢您。那么在职工医保新政策中,哪些单位和人员应当参加我州职工医疗保险呢? 

  [罗局长]职工医保新政策规定,我州行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体及其职工;各类企业(含中央、省驻州企业)及其职工;民办非企业单位及其职工;个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员;法律法规规定或经批准的其他单位和人员应当参加职工医保。 

  [主持人]罗局长,职工医保政策对参保单位和参保人员缴费是怎么规定的呢? 

  [罗局长]单位职工的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳,个体参保人员的基本医疗保险费由个人缴纳。 

  (一)单位缴费及个人缴费 

  职工医保缴费费率为9%,其中:用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳。职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。 

  (二)个体参保人员缴费 

  个体参保人员按全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资的9%缴纳。 

  个体参保人员在本办法实施前缴费费率以4%方式参保的,可按原方式继续参保,也可由本人申请将缴费费率转为以9%方式补缴参保。补缴金额全部纳入统筹基金,补缴后建立个人账户。 

  [主持人]通过罗局长的介绍,我们对参保单位和参保人员缴费费率有了比较全面的了解,那么,罗局长,职工医保缴费年限有哪些规定呢? 

  [罗局长]职工医保有最低缴费年限的规定。职工医保参保人员应参保至法定退休年龄,累计缴费最低年限达到男满30年、女满25年,且在我州实际缴费满15年的,退休后不再缴费,按照规定享受退休人员职工医保待遇;转入人员缴费年限达到我州累计缴费最低年限且在我州实际缴费年限满10年的,按照规定享受退休人员职工医保待遇。 

  职工医保参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时,未达到规定缴费年限的,一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费后,享受退休人员待遇。  

  [主持人]谢谢,通过刚刚罗局长的介绍,各位网友对我州的医保政策基本情况有了大致的了解,网友们对涉及参保职工切身利益的医保待遇问题也逐渐开始讨论起来了,你看气氛是非常的活跃。现在,我们来看一看网友们有什么问题。 

  [网友1]罗局长,你好,请问我州参保人员的个人账户是怎样划入的?职工个人账户能在异地使用吗? 

  [罗局长]用人单位及其职工和个体参保人员从参保缴费的当月起建立个人账户。单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人账户;个体参保人员、单位缴纳的基本医疗保险费,按一定比例划入个人账户;退休人员的个人账户从统筹基金中划入。具体划入标准按照个人年度缴费基数、全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资、参保人员年龄及系数设定个人账户计算标准,按月划入个人账户。 

  在这里温馨提示一下:个体参保人员在本办法实施前缴费费率以4%方式参保的,不建立个人账户。 

  关于个人账户能否在异地使用问题:我州在201410月实现省内异地就医住院费用的直接结算;201612月正式开通门诊特殊疾病的省内异地就医即时结算;20177月实现跨省异地就医直接结算;今年10月开通了省内异地普通门诊、药店购药个人账户即时结算。全省实现异地普通门诊联网结算的医疗机构751家,其中成都市250家;实现异地购药联网结算定点药店1617家,其中成都市267家。由此可见,目前四川省内已实现普通住院、门诊特殊疾病、普通门诊、药店购药的异地联网结算,全国范围内实现普通住院医疗费用异地就医直接结算。异地就医直接结算工作不断发展,就医类别不断增多,就医医疗机构数量持续增长。在切实解决州内参保群众异地就医个人垫支压力大、报销时间长、报销手续繁琐等问题的基础上,省内异地普通门诊、药店购药个人账户即时结算的实现,给广大参保职工异地就医购药带来了极大的便利。 

  [主持人]谢谢,听了罗局长的介绍,相信现场的观众及网友们对我们个人账户每月怎么划入、大概划入多少钱、在州外能否使用都应该有所了解。好的,我们来看一看下一位网友们有什么问题。 

  [网友2]职工医保关系如何转移接续? 

  [罗局长]职工医保关系转移主要分为州内转州外、州外转州内、州内转移三种情形。 

  (一)从州内转出到州外的 

  参保人员将医保关系从我州转出至州外,个人账户原则上随关系转移。 

  (二)从州外转入州内的 

  参保人员将医保关系从州外转入至我州,按以下办法接续: 

  3 个月以内(含3 个月)办理转移接续关系,按规定足额补缴后,连续享受职工医保待遇。 

  3 个月以上6 个月以下(含6 个月)办理转移接续关系,按规定足额补缴后,缴费年限连续计算,补划个人账户。转移接续期间发生的医疗费用不予报销,从补缴之日起享受职工医保待遇。 

  超过6 个月以上的,不再办理转移接续,视同初次参保,设置医保待遇等待期。  

  (三)州内转移的 

  参保人员医保关系在州内转移接续,社会保险经办机构以增减员方式办理。 

  [主持人]谢谢罗局长。刚才听了职工医保转移接续的相关规定后,大家对医保关系的转移接续有了更深的了解。下面,我们看看下一位网友还有什么问题。 

  [网友3]职工医保住院待遇有哪些规定?    

  [罗局长]参保人员患病住院治疗发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用,扣减住院起付线后,由统筹基金根据医疗机构级别按比例支付。 

  住院起付线的规定为:未定级、一级、二级、三级医疗机构起付线分别为:200元、300元、500元、700元。 

  住院报销比例是按在职和退休分医院级别规定的。合规医疗费用在一级、二级、三级医疗机构报销比例分别为:在职90%87%85%;退休93%90%88% 

  住院床位费的报销规定是:参保人员住院治疗的床位费根据医疗机构等级按日限额报销,即一级、二级、三级医疗机构分别为:15元、25元、35元,危重监护病房床位费不分医疗机构级别均按60//日元报销。  

  [主持人]谢谢罗局长,下一个网友的问题又来了。 

  [网友4]职工生育医疗待遇规定有哪些? 

  [罗局长]对行政事业单位女职工的生育按医院级别和生育方式给予补助。二级医院顺产2500元,剖宫产4000元;三级医院顺产3500元,剖宫产6000元;多胎生育的,每多生育一个婴儿,增加500元。 

  1.生育医疗费用低于限额的,按实际费用报销。 

  2.参保人员因分娩引起的并发症,住院产生的医疗费用按住院医疗待遇报销。 

  3.已参加生育保险的人员不享受职工医保生育医疗待遇。 

  [主持人]谢谢罗局长,现在网上提问很活跃,新的问题又来了。 

  [网友5]职工门诊特殊疾病待遇有哪些? 

  [罗局长]参保人员患病后需要长期门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分慢性疾病和重特大疾病两类。 

  慢性疾病:1.高血压病;2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿性关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍);10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病;16.高原性心脏病;17.痛风;18.肾病综合症;19.干燥综合症;20.癫痫;21.硬皮病22.阿尔茨海默病;23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎;25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。 

  重特大疾病:1.恶性肿瘤;2.慢性肾功能衰竭;3.肾、肝移植术后的抗排斥治疗 

  [主持人]好的,谢谢罗局长的详细解答,我们一起看看下一位网友的提问。 

  [网友6]职工大病保险的缴费及待遇支付规定有哪些? 

  [罗局长]参加我州职工基本医疗保险的人员,应同时参加职工大病保险。职工大病保险费由参保人员(含退休人员)个人缴纳,筹资标准为每人每月20元。 

  一个自然年度内,参保人员单次或者累计住院的医疗费用经职工基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用达到3000元以上的,职工大病保险实行分段按比例报销,即3000元以上至10000元按60%报销;10000元至50000元按70%报销;50000元及以上按80%报销。职工大病保险年度最高支付限额为20万元。 

  总体来讲,我州职工大病保险新政策将最高支付限额由12万元提高到了20万元,报销比例由原来的超过封顶线以上部分的合规医疗费用按80%报销,调整为分段报销,有效减轻了患大病职工的经济负担。 

  [主持人]听了罗局长的解答,我们清楚地知道了大病保险待遇政策的调整,给大病职工带来了福音。下面,我们一起继续关注网友提出的新问题。 

  [网友7]哪些医疗费用不纳入医保基金支付范围? 

  [罗局长]医疗费用不纳入医保基金支付范围的主要包括八大类: 

  1.基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的医疗费; 

  2.应当从工伤、生育保险基金中支付的; 

  3.应当由公共卫生负担的; 

  4.应当由第三人负担的; 

  5.在国外以及港、澳、台地区就医的; 

  6.自伤、自残、自杀(精神病人除外),吸毒,酗酒,戒毒,戒烟的; 

  7.自然灾害应急救治的; 

  8.按有关政策规定不予支付的其他情况。 

  [主持人]好的,谢谢罗局长的详细解答,我们一起来看看最后一位网友的提问。 

  [网友8]我州对国家谈判药品的管理方式及相关报销有哪些规定? 

  [罗局长]我州按照分类管理原则,将去年国家谈判确定的36种药品分为单行支付药品和乙类药品两种管理模式。 

   20个单行支付药品不计起付线,实行由基本医疗保险统筹基金按药品单行支付,支付比例为65%。报销总费用累计计入基本医疗保险年度内支付限额,由个人负担的药品费用不再纳入大病保险和补充保险支付。16个乙类药品,按我州现行乙类药品规定执行,职工医保和居民医保参保人员个人首付10% 

  今年国家谈判确定的17种药品,与 20个单行支付药品管理和报销政策一致。抗癌药品即国家谈判药品医保新政策的落地,意味着进口抗癌药供给渠道更加正规、疾病治疗更加规范。大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格,极大的减轻了参保病人的医疗费用负担,让参保群众得到了实惠。 

  [主持人]谢谢,通过刚才线上线下与罗局长的互动交流,使我们更进一步了解了我州医保政策的便民之举、惠民之策,让我们真切地感受到了我州职工既“病有所医”,更是“病有所依”,这个“依”是党的关怀,是政策依靠。我相信在党的正确领导下,我们的各项民生政策也会越来越优越,人民身体会越来越健康,国家会越来越富强,“健康中国”规划必将早日实现!我们今天的访谈就要结束了,再一次感谢罗局长的耐心解答,感谢观众朋友的收看和参与。感谢您对阿坝州人民政府网站在线访谈栏目的关注,下次节目再见! 

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