九寨沟县纵深开展医保基金专项整治

本网讯（汪鑫）近日，九寨沟县医保局聚焦医保基金监管痛点、难点、薄弱点，推进医保基金突出问题专项整治，健全全流程、全链条、全覆盖监管体系，从严守护群众“看病钱”“救命钱”，持续推动全县医保民生事业高质量发展。

针对基层医保监管力量不足、监管精度不足等短板，九寨沟县引入第三方专业机构，创新推行“大数据智能筛查+实地现场核查”一体化监管模式，对县域3家公立医疗机构开展全覆盖专项核查，精准排查整治医保基金使用违规问题。截至目前，全县累计追回违规医保基金36.95万元，督促医疗机构退还患者违规自付费用1.65万元。同时，当地持续畅通社会监督渠道，构建多方联动、立体多元的医保监管格局，专项整治成效持续凸显。目前，全县基层门诊结算率提升至79.40%，出院患者医疗费用同比下降3.77%，医疗机构医保违规行为同比下降28%，医保服务规范化水平显著提升。

为破解传统监管瓶颈，九寨沟县深化科技赋能，搭建智慧医保监管体系。县医保局联动纪委监委、卫健等职能部门，依托大数据监管模型，对14716条住院病历及异地就医数据进行系统性分析，梳理排查848条基金风险线索，查实2条违规报销线索并完成全额资金追回，整改不规范住院问题60人次，约谈相关责任人6人次，县域不合理住院人次同比减少746人次。此外，当地持续深化DRG支付方式改革，实现医保基金清算由逆差转为顺差，同步上线医保智能监测预警模块，构建起常态化、精准化、智能化的医保基金监管新模式，从源头防范基金流失风险。

在强化内部监管的同时，九寨沟县打破地域监管壁垒，健全跨省协同、闭环管控工作机制。该县与甘肃省文县建立跨省医保协同监管机制，高效完成异地就医违规线索核查整改工作。同时，建立“筛查—核查—整改—追缴—复盘”全闭环监管链条，全方位规范医保基金使用。截至目前，全县累计追回医保基金及违约金84.64万元，清退患者违规自付费用3.45万元，惠及群众2599人；累计规范处置25家医药机构，取消1家药店医保定点资格。

与此同时，九寨沟县持续夯实基层医保服务根基，提升便民服务质效。通过常态化开展医保业务培训50场次，全面提升基层经办人员业务能力；下放18项医保经办权限，推动服务下沉基层；投入11.78万元配齐乡镇医保办公设备，完善基层服务硬件保障。目前，全县医保电子凭证使用率达91%，线上办件量达2371件，真正实现让数据多跑路、群众少跑腿，在严管基金的同时做优民生服务，切实筑牢稳固的医保民生保障防线。